李国贤、冉勇二审民事判决书

广东省广州市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2017)粤01民终268号

上诉人(原审原告):李国贤,女,1948年1月2日出生,汉族,住广东省广州市海珠区;

上诉人(原审原告):冉勇,男,1974年3月14日出生,汉族,住广东省广州市东山区。

法定代理人:张某,女,1973年12月12日出生,汉族,是冉勇妻子,住址同上。

以上两上诉人共同委托代理人:李晓辉,广东法盛律师事务所律师。

被上诉人(原审被告):北京乔治医学研究有限公司,住所地北京市海淀区知春路6号锦秋国际大厦B-1302号。

法定代表人:若冰(RobynNgaireNorton),该公司董事。

委托代理人:李洪奇,北京大成律师事务所律师。

被上诉人(原审被告):北京大学,住所地北京市海淀区颐和园路5号。

法定代表人:林建华。

委托代理人:李洪奇,北京大成律师事务所律师。

被上诉人(原审被告):广州医科大学附属第二医院,住所地广东省广州市海珠区昌岗东路250号。

法定代表人:刘世明,该院院长。

委托代理人:林晓军,广东永航律师事务所律师。

委托代理人:徐恩,女,1960年11月14日出生,汉族,该院职工,住广东省广州市海珠区。

上诉人李国贤、冉勇因药物临床试验合同损害责任纠纷一案,不服广东省广州市海珠区人民法院(2013)穗海法民一初字第1433号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人李国贤、冉勇的诉讼代理人李晓辉、冉勇的法定代理人张某、被上诉人北京乔治医学研究有限公司(下称乔治公司)、北京大学的诉讼代理人李洪奇、广州医科大学附属第二医院(下称广医二院),的诉讼代理人林晓军、徐恩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

李国贤、冉勇上诉请求为:1.撤销原审判决,改判乔治公司向李国贤、冉勇赔偿1500000元;2.北京大学、广医二院对乔治公司承担连带赔偿责任。由乔治公司、北京大学、广医二院共同承担本案诉讼费。事实与理由:一、一审未厘清本案法律关系,所归纳的案件争点并非本案核心所在,在此基础上作出的案件事实认定和评断是错误的。本案存在多个法律关系,其一,患者因病到广医二院就诊,双方形成医疗服务合同关系。其二,广医二院评估病情后,认为患者符合参加“改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究”,邀请患者参加试验,患者同意参加并签署《受试者知情同意书》、《受试者知情同意介绍》。双方因此成立药物临床试验研究合同关系。后一法律关系的合同主体除患者和广医二院外,乔治公司作为该研究的资助方或资金方,乔治公司与广医二院签订了《临床实验协议》,因此乔治公司与患者之间也存在药物临床试验研究合同关系。患者在接受溶栓及降压试验后,出现了《受试者知情同意介绍》中描述的相关风险,首先出现副作用即呕吐,随后出现严重不良反应,即右侧大脑大面积梗死、脑水肿明显,但广医二院、乔治公司没有立即终止案涉试验,而是继续试验,直接导致患者病情无法逆转死亡。我方认为患者与广医二院、乔治公司之间存在药物临床试验研究合同关系,患者出现了试验合同中描述的严重不良反应并致死亡,根据合同约定应得到相应赔偿。二、对我方诉请,一审本应审查我方主张的药物临床试验研究合同关系是否存在以及严重不良反应与诊疗方案之间的因果关系等问题,但因一审未厘清上述法律关系,导致审判方向偏离。首先,关于是否强行让患者签署《受试者知情同意介绍》、《受试者知情同意书》,以及是否存在违法进行药物试验的问题,我方虽提出异议,但并非我方主张的基础事实,一审将上述两个持续性问题作为本案争点论述不当。其次,在关于药物临床试验研究致患者损害的问题上,一审混同了法律关系。如前所述,本案存在医疗服务合同关系及药物临床试验研究合同关系。在前一个法律关系中,评断的是广医二院是否存在医疗过失;后一法律关系评判的是患者所受损害是否与药物不良反应有关,这与广医二院是否存在诊疗过失没有必然联系。一审注意到了我方提出的药物临床试验研究合同关系,但论述时偏离了该法律关系,将之与医疗服务合同关系混同,从而得出我方已就同一损害结果进行了索赔的结论,这显然是错误的。三、本案中,乔治公司、广医二院均认可患者参加了案涉药物试验研究治疗,也就是说,对于三方之间存在药物临床试验研究合同关系并无争议。以此为基础,可以看到广医二院、乔治公司一审答辩意见偷换概念,规避责任。另一方面,依据《受试者知情同意介绍》及其他证据,乔治公司、广医二院应当对患者死亡承担连带赔偿责任。本案既为合同纠纷,乔治公司关于侵权的责任基础即不存在,所谓侵权四要件无从谈起。乔治公司关于其不存在侵权行为、药物研究试验合规、不良反应事件与药物试验研究无因果关系等侵权问题、产品责任等抗辩均不成立。广医二院关于“一事不再理”的抗辩意见混淆了两类法律关系。本案无需评断广医二院有无医疗过失行为,广医二院更不能将操作规范作为抗辩理由,因为按照规范操作是医方最起码的责任。本案需要评判的是患者死亡是否属于严重不良事件,或者是否由于严重不良事件所致以及严重不良事件与药物临床研究的关系。患者参加案涉药物试验,出现了《受试者知情同意介绍》中描述的相关风险,即伴随脑水肿及病情恶化,根据广医二院主研究员徐恩填写的严重不良事件报告表,该研究中的治疗引起了危及生命的严重不良事件,该不良事件与溶栓药物有关,并导致了患者死亡。因此按照《受试者知情同意介绍》关于“本研究资助方已提供保险,当发生研究相关的伤害时,将由研究资助方和相应的保险公司,依据相关保险和赔偿条款,提供相应的补偿”的约定,乔治公司应当向受试者进行赔偿。本案中,我方主张按照保险合同的相关赔偿条款进行赔偿,但乔治公司拒绝提供保险合同,其认为患者非保险合同相对人,不适用保险理赔。对此乔治公司应当参照保险合同相关赔偿条款自行向我方作出赔偿,赔偿金额暂定为150万元。如果在本案中查明保险合同实际保额超过该数额的,我方将另案起诉追加赔偿。广医二院作为本项研究的实施方,医方应当就乔治公司的上述赔偿义务承担连带责任。四、关于北京大学的法律问题。由于案涉药物临床试验研究是北京大学伦理委员会批准的,根据我国《药物临床试验质量管理规范》的规定,伦理委员会在做伦理审查时,需要对药物临床试验研究的保险措施进行审议,包括审议保险赔偿条款、留存保险合同文本等。然而,本案中,北京大学伦理委员会没有尽到严格审查义务,表现为没有留存保险合同文本,无法向法庭提供保险合同文本,存在一定的过失,北京大学应就其过失承担相应的法律责任。

乔治公司答辩称:一、我方与患者之间不存在药物临床试验研究合同关系,我方不应成为本合同纠纷案的诉讼主体。依据合同相对性原则,合同关系是仅在特定人之间发生的法律关系,合同关系以外的人不负违约责任。一审中,我方已提供证据证明上述《临床试验协议》的合同主体为澳大利亚乔治全球健康研究院(下称乔治全球健康研究院)与广医二院,冉某不是《临床试验协议》的合同主体。李国贤、冉勇仅根据乔治公司为试验的资助方,就主张冉某与乔治公司之间存在合同关系,没有事实和法律依据。且本案不属于合同相对性原则的例外情况,因此,根据合同的相对性原则,死者冉某与乔治公司之间不存在药物临床试验研究合同关系,我方不应对死者承担赔偿责任。二、根据“一事不再理”的民法原则,李国贤、冉勇无权就同一诊疗事实获得医疗损害赔偿后,再以合同纠纷为由要求我方、北京大学和广医二院按保险合同条款承担赔偿责任。按照《合同法》第122条的规定,违约责任与侵权责任竞合的,受损害人可以选择违约责任或者侵权责任请求对方承担。本案李国贤和冉勇已经另案以医疗损害责任纠纷为由起诉广医二院,且本案一审法院已作出(2013)穗海法民一初字第1434号民事判决,认定广医二院存在医疗过失并承担相应赔偿责任。本案中,广医二院实施了医疗服务行为,且被认定为由诊疗行为所致的医疗损害,并承担赔偿责任。就同一诊疗事实,李国贤、冉勇不得再以合同纠纷为由要求我方、广医二院与北京大学承担赔偿责任。三、即使李国贤、冉勇违反“一事不再理”的民法原则提起诉讼,冉某的死因也与药品临床试验研究项目无关,不属于保险理赔范围。保险合同的被保险人是乔治全球健康研究院及其关联公司,投保目的在于若因试验出现人身损害,由相关责任方按照当地法律判决承担赔偿责任,再以判决为依据向保险公司申请保险金。根据2016年3月22日南方医科大学司法鉴定中心作出的《鉴定意见书》,患者系“大面积脑梗塞,致脑水肿、脑疝而死亡”。本案中,患者死亡不属于药物临床试验研究所致损害。不适用《药物临床试验质量管理规范》第四十三条规定。四、本案所涉药品临床试验研究项目合法合规,符合医学伦理要求,且广医二院药物临床试验机构不存在违法开展药物临床试验的情形。一审中,李国贤、冉勇提供的《广东省食品药品监督管理局投诉举报答复函》(粤食药监投复【2014】63号)及《关于对粤食药监投复【2014】63号的补充答复》,广医二院药物临床试验机构不存在违法开展药物临床试验的情形。一审法院已经查清事实,作出了(2013)穗海法民一初字第1434号民事判决,认定广医二院存在医疗过失,该医疗过失属于广医二院的诊疗行为所致损害,并不属于药物临床试验研究所致损害。此外,本案所涉药物临床试验研究项目“卒中研究”(Enchanted)的研究结果于2016年6月16日发表在《新英格兰医学杂志》(《NEJM》),文章得出的研究结论是:对于急性缺血性卒中患者,使用低剂量rtPA可以明显降低脑出血风险。因此,本案所涉及的药品临床试验研究项目合法合规,符合医学伦理要求。据此,我方认为,李国贤、冉勇的上诉请求于事实不符,于法律无据。一审法院判决正确,望法院依法驳回上诉,维持原判。

广医二院答辩称:一、我方和受试者冉某之间不存在药物临床试验研宄合同关系。依据合同相对性原则,合同关系是仅在特定人之间发生的法律关系,违约责任只能在特定的合同关系当事人之间发生,合同关系以外的人不负违约责任。一审中,我方所提供的《临床试验协议》之合同主体是我方和澳大利亚乔治全球健康研究所,至于《受试者知情同意书》和《受试者知情同意介绍》属于病历中的一部分,受试者和我方之间只存在医疗服务合同关系,李国贤、冉勇所称的药物临床研究合同关系没有事实和法律根据。二、经鉴定证明受试者冉某的死亡系自身疾病严重程度、恶性进展所导致,不存在药物严重不良反应。在另一案件审理时经一审法院委托后南方医科大学司法鉴定中心经专家听证及合议后于2016年3月22日作出穗司鉴16010020200514号鉴定意见书明确指出冉某死亡的根本原因是自身脑梗塞面积大并恶性进展所致,脑组织对缺血缺氧甚为敏感,最终发生严重脑水肿及脑疝形成而死亡。按照WHO国际药物监测合作中心的规定,药物不良反应(adversedrugreactions,简称ADR)系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。根据鉴定意见书显然本医案根本不存在药物严重不良反应之情形,证明受试者的死亡与用药无因果关系。三、根据一事不再理和损害填平原则李国贤、冉勇不能就同一医疗行为再次主张我方按保险合同条款承担赔偿责任。就本次临床试验李国贤、冉勇同时提起两次诉讼,关于医疗损害赔偿纠纷案此前一审法院己作出(2013)穗海法民一初字第1434号民事判决书业己发生法律效力,我方也已履行完毕。至于本案,虽案由为合同纠纷,但所述事实与前案完全一致,明显违反了一事不再理原则。此外,本案与前案属违约责任与侵权责任的竞合,根据《中华人民共和国合同法》第122条之规定只能选择违约责任或侵权责任要求赔偿,不能同时提起违约和侵权之诉,即当事人不能获得双倍赔偿。当事人的任何一项请求权(违约责任请求权或侵权责任请求权)满足后,另一项请求权因此而消灭。据此,我方认为一审法院事实查明清楚、责任认定正确,请求二审法院依法驳回李国贤、冉勇的上诉,维持一审判决。

北京大学答辩称:一、本案为合同纠纷,我方作为伦理审查者,与死者冉某并无合同关系,也无侵权行为。本案中,死者冉某与我方从未签订任何形式的文件或协议,因此,我方与死者之间并无合同关系。并且,北京大学生物医学伦理委员会依照我国关于伦理审查的有关规定进行对该研究项目的伦理审查,合法合规,不存在任何违法行为,故不存在侵权行为,因此,我方对死者依法不承担任何赔偿责任。二、我方的伦理委员会对药物临床试验的保险措施进行过相应审议,已尽到严格审查义务。北京大学生物医学伦理委员会的审查程序和项目提交材料均符合国际国内的相关法规和规范,委员会对研究方案申请表、研究方案、知情同意书、病例报告表、调查问卷、项目负责人专业履历和保险等材料进行了审查。并依据《药物临床试验质量管理规范》等法律法规对该项目审查决定为“做必要修正后同意”。根据提供的《北京大学生物医学伦理委员会伦理审查意见》,委员会对知情同意书的修改意见是将“有关发生研究相关的伤害的处理”明确描述为“当发生研究相关的伤害时,将由研究资助方提供相应的免费医疗和补偿”。研究者根据上述意见修改后提交了复审申请,于2011年12月8日得到批件号为IRB00001052-11085的伦理审查批件。可见,北京大学生物医学伦理委员会按照国际与国内的相关法规和规范对该项目进行审查,该过程项目提交材料和审查程序均符合要求。因此,我方己尽到严格审查义务,不存在过失,故不应当承担相应法律责任。三、本案所涉及的药品临床试验研究项目合法合规,符合医学伦理要求,且广医二院药物临床试验机构不存在违法开展药物临床试验的情形。根据李国贤、冉勇提供的《广东省食品药品监督管理局投诉举报答复函》(粤食药监投复【2014】63号)及《关于对粤食药监投复【2014】63号的补充答复》,广医二院药物临床试验机构不存在违法开展药物临床试验的情形。本案一审法院已作出(2013)穗海法民一初字第1434号民事判决,认定广医二院存在医疗过失,该医疗过失属于广医二院的诊疗行为所致损害,并不属于药物临床试验研究所致损害。因此,本案所涉及的药品临床试验研究项目合法合规,符合医学伦理要求。据此,我方认为,李国贤、冉勇的上诉请求于事实不符,于法律无据。一审法院判决正确,请求二审法院依法驳回上诉,维持原判。

李国贤、冉勇向一审法院起诉要求:一、乔治公司赔偿1500000元;二、北京大学和广医二院承担连带赔偿责任。乔治公司、北京大学和广医二院承担本案全部诉讼费用。

一审法院查明如下事实:2012年8月18日6时30分,患者冉某因“言语不清1小时,伴左侧肢体乏力”由120急救车送至广医二院急诊科就诊。当日7时30分,经神经内科医生会诊后诊断为“1、脑血栓形成(右侧大脑中动脉)?2、高血压病”,门诊病历载明“目前患者仍处溶栓治疗窗内,有溶栓指征,告知家属病情及溶栓治疗相关并发症(如脑出血等),家属表示理解并同意溶栓治疗”,李国贤签字并注明“同意溶栓”。当日9时,门诊病历载明“介入组何毅华医师详细与患者家属沟通病情,并告知动脉溶栓可能出现的并发症,如脑出血、呼吸心跳骤停等,家属经商量后重新决定保守治疗,不行动脉溶栓治疗”,李国贤签字并注明“不同意动脉溶栓”。当日9时32分,患者冉某由广医二院收入神经内科住院治疗,入院诊断为“1、脑血栓形成(右侧颈内动脉系统);2、高血压病2级,极高危;3、高脂血症;4、左侧乳房切除术后;5、慢性支气管炎”。广医二院向患者冉某出示了《(改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究)受试者知情同意介绍》,其中载明“本项研究包括两部分,每一部分都涉及对常规治疗措施进行改进的评价。A部分用来验证稍低剂量rtPA和标准剂量的rtPA是否等效,目前世界上大部分地区采用标准剂量。B部分用来验证比目前指南推荐更积极的降压措施是否能将使用rtPA进行溶栓后的出血几率降低,以及是否能提高卒中康复的机会……如果由于参与本研究导致您受到损伤或者出现了并发症,您应该尽快和研究医生取得联系,他们将帮您安排合适的医学治疗。除此之外,本研究资助方已提供保险。当发生研究相关的伤害时,将由研究资助方和相应的保险公司,依据相关保险和赔偿条款,提供相应的免费医疗和补偿……本知情同意介绍和知情同意书已经由北京大学生物医学伦理委员会批准,该研究在本医院的实施已经由伦理委员会批准”;患者冉某于当日签署了《(改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究)受试者知情同意书》,注明已经阅读并理解了受试者知情同意介绍(版本号为3,版本日期2011年11月30日),同意参加“本研究的[A]部分:‘rtPA剂量’研究和/或者本研究的[B]部分:‘降压程度’研究”。广医二院向李国贤出示了《(改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究)受试者代理人知情同意介绍》,其中载明“本项研究包括两部分,每一部分都涉及对常规治疗措施进行改进的评价。A部分用来验证稍低剂量rtPA和标准剂量的rtPA是否等效,目前世界上大部分地区采用标准剂量。B部分用来验证比目前指南推荐更积极的降压措施是否能将使用rtPA进行溶栓后的出血几率降低,以及是否能提高卒中康复的机会……如果由于参与本研究导致您的亲属/朋友受到损伤或者出现了并发症,您应该尽快和研究医生取得联系,他们将帮他/她安排合适的医学治疗。除此之外,本研究资助方已提供保险。当发生研究相关的伤害时,将由研究资助方和相应的保险公司,依据相关保险和赔偿条款,提供相应的免费医疗和补偿……本知情同意介绍和知情同意书已经由北京大学生物医学伦理委员会批准,该研究在本医院的实施已经由伦理委员会批准”;李国贤于当日签署了《(改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究)受试者代理人知情同意书》,注明已经阅读并理解了受试者代理人知情同意介绍(版本号为3,版本日期2011年11月30日),同意参加“本研究的[A]部分:‘rtPA剂量’研究和/或者本研究的[B]部分:‘降压程度’研究”。之后,患者冉某经广医二院治疗无效于2012年8月25日18时39分死亡,死亡原因为大面积脑梗塞和脑疝形成。李国贤、冉勇要求乔治公司、北京大学和广医二院赔偿无果,遂向该院提起本案诉讼。

庭审中,李国贤、冉勇明确本案中主张合同法律关系。广医二院确认患者冉某参加了涉案研究的A部分和B部分,其中A部分分配至标准剂量组(0.9毫克/千克),B部分分配至更积极降压组(140-150毫米汞柱),对患者冉某实际使用的rtPA剂量63毫克为根据患者的体重按照0.9毫克/千克的标准计算。

李国贤、冉勇提供了加盖广州市越秀区大塘街龙腾社区居民委员会印章的书面证明,证明冉勇为该社区居民,据资料显示,其父母冉某、李国贤于1970年12月4日登记结婚,1974年3月14日生育壹个孩子冉勇。李国贤、冉勇提供了户口簿,反映张某与冉勇为夫妻关系,李国贤和冉某为夫妻关系。李国贤、冉勇提供了冉某的《干部履历表》,其中载明父母已去世,岳父母已去世。李国贤、冉勇提供了《严重不良事件报告》,显示严重不良事件发生时间为2012年8月20日,严重不良事件与研究的关系为“可能无关”,严重不良事件是否预期中勾选“该严重不良事件为预期不良事件,已经在获批准的研究方案/知情同意书中说明”。李国贤、冉勇提供了《广东省食品药品监督管理局投诉举报答复函》(粤食药监投复〔2014〕63号),载明该局派出检查组对广医二院临床试验机构进行检查,核实该医院开展“改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究(ENCHANTED)”的情况,现场检查未发现投诉中有关该医院药物临床研究机构违法违规开展药物临床试验的情况,关于“爱通立”临床研究项目是否属于应当取得国家食品药品监督管理总局审核批准才能开展的药物临床试验问题,鉴于对《药品管理法》等法律法规的解释权限在国家总局,该局已就相关问题请示国家总局,目前正等候国家总局的函复。李国贤、冉勇提供了广东省食品药品监督管理局于2014年9月23日出具的《关于对粤食药监投复〔2014〕63号的补充答复》,载明该局收到国家食品药品监督管理总局函复,根据该函复精神,综合该局前期对广医二院药物临床试验机构的检查情况,该局暂未发现广医二院药物临床试验机构存在违法开展药物临床试验的情形。

乔治公司提供了《ENCHANTED改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究研究方案》,用于证明ENCHANTED是一项学术界发起和执行的研究,由位于澳大利亚悉尼大学的乔治全球健康研究院作为国际协调中心进行管理,实验方案设计符合国际国内要求。乔治公司提供了ENCHANTED改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究伦理审查过程纪要文件,用于证明该研究项目已经通过相关伦理审查。乔治公司提供了企业法人营业执照,反映乔治公司为乔治全球健康研究院于2007年3月13日独资设立的有限责任公司。乔治公司提供了《保险证明》,显示受保人为乔治公司等机构,保险公司为VERO保险有限公司,保险类型为职业赔偿/临床试验保险,区域限制为全球不含美国,有限期限为2011年10月31日至2012年10月31日,覆盖范围为保险有效期限内,受保人保单规定的经营范围内发生并通告的职业过失,受保人应当承担法律责任进行赔偿的所有金额。

北京大学提供了北京大学生物医学伦理委员会伦理审查意见、伦理审查批件和项目审查记录,用于证明本案所涉研究项目的伦理审查经过初审和复审,过程中项目提交的材料和审查程序均合法合规。

广医二院提供了住院病历,反映患者冉某的治疗情况。广医二院提供了表A随机表显示患者被分配至rtPA标准剂量组(0.9mg/kg),早期积极降压组(目标收缩压140-150mmHg)。

另查,李国贤、冉勇已另案以医疗损害责任纠纷为由起诉本案广医二院,要求本案广医二院赔偿损失。该院已作出(2013)穗海法民一初字第1434号民事判决书,认定本案广医二院存在医疗过失,并承担相应的赔偿责任。

一审法院认为:患者冉某于2012年8月18日6时30分至广医二院处治疗,至2012年8月25日18时39分治疗无效死亡。李国贤、冉勇作为患者冉某的第一顺序法定继承人,认为广医二院强行让患方签署知情同意书,违法进行药物试验,冉某因在治疗过程中接受了药物临床试验而导致其病情恶化并死亡,要求乔治公司、北京大学和广医二院按照保险合同条款连带赔偿1500000元,对此乔治公司、北京大学和广医二院不予确认,并认为药物临床试验所涉保险合同的被保险人并非受试者,保险金与冉某及李国贤、冉勇无关。

关于李国贤、冉勇所主张的广医二院强行让患方签署知情同意书问题,由于患者冉某已于当日签署《(改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究)受试者知情同意书》,李国贤已于当日签署《(改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究)受试者代理人知情同意书》,均注明已经阅读并理解了知情同意介绍,并明确同意参加“本研究的[A]部分:‘rtPA剂量’研究和/或者本研究的[B]部分:‘降压程度’研究”,现李国贤、冉勇对于上述主张并未举证予以证明,故该院不予采纳。

关于李国贤、冉勇所主张的广医二院违法进行药物试验问题,李国贤、冉勇提供的《广东省食品药品监督管理局投诉举报答复函》(粤食药监投复〔2014〕63号)及《关于对粤食药监投复〔2014〕63号的补充答复》中已载明该局没有发现广医二院药物临床试验机构存在违法开展药物临床试验的情形,李国贤、冉勇亦未充分举证证明该主张,故该院对李国贤、冉勇该主张不予采纳。

关于李国贤、冉勇所主张的药物临床试验研究致患者冉某损害问题,广医二院确认患者冉某参加了涉案研究的A部分和B部分,其中A部分分配至标准剂量组(0.9毫克/千克),B部分分配至更积极降压组(140-150毫米汞柱),对患者冉某实际使用的rtPA剂量63毫克为根据患者的体重按照0.9毫克/千克的标准计算,并提供了表A随机表和病历予以证明,该院予以采纳。李国贤、冉勇表示患者冉某的实际体重与广医二院的计算体重不符,广医二院实际对患者冉某使用的剂量不符合标准剂量,不认可患者冉某被分配至标准剂量组,李国贤、冉勇对该主张并未举证予以证明,该院不予采纳。标准剂量组患者所使用rtPA药物剂量为临床常规治疗的标准剂量,并非试验剂量,即不论患者冉某是否参加药物临床试验研究,广医二院对患者冉某治疗使用rtPA药物的使用方法相同,同时李国贤、冉勇对B部分研究没有提出异议,而(2013)穗海法民一初字第1434号民事判决书虽认定广医二院对患者冉某的治疗存在医疗过失,但该医疗过失属于广医二院的诊疗行为所致的医疗损害,并不属于药物临床试验研究所致的损害,李国贤、冉勇已就同一诊疗事实以医疗损害责任纠纷为由起诉本案广医二院,要求本案广医二院赔偿损失,故李国贤、冉勇于本案中以合同纠纷为由要求乔治公司、北京大学和广医二院按照保险合同条款连带赔偿因药物临床试验研究所导致的损失1500000元缺乏事实和法律依据,该院不予支持。

据此,一审法院依照《最高人民法院关于民事诉讼的若干规定》第二条之规定,于2016年9月5日作出如下判决:驳回李国贤、冉勇的诉讼请求。案件受理费18300元,由李国贤、冉勇负担。

本院另查明如下事实:

1.关于案涉“改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究”临床试验。根据《受试者知情同意介绍》及《受试者知情同意书》,“改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究”分为A部分和B部分的研究。A部分研究为:验证低剂量(0.6毫克/千克)rtPA与全球大部分地区使用的标准剂量(0.9毫克/千克)rtPA相比,是否能提供相同的或更好地疗效,使患者能在卒中发作后幸存并不遗留残疾。B部分研究为:验证快速降压并将血压保持在比常规推荐的血压标准更低的水平上,能否提高患者在卒中发作后幸存并不遗留残疾的几率。另据《受试者知情同意介绍》:如果患者参加A部分,他/她将接受随机分配(就像扔硬币看正反面一样)接受低剂量(0.6毫克/千克)或者标准剂量(0.9毫克/千克)的rtPA(爱通立?)静脉溶栓治疗。被随机到两组的几率是相等的(50:50)。如果患者参加B部分,他/她将被随机分配,或者接受快速积极降压治疗(目标收缩压为140-150毫米汞柱)或者接受常规血压管理(使用rtPA后目标收缩压<180毫米汞柱)。积极降压治疗包括在最初的几天使用静脉降压药物,随后改为口服降压药物以维持血压在正常水平。本案患者参加了A部分标准剂量组以及B部分积极降压治疗组,但广医二院称B部分的两种降压手段都是临床会使用的手段,并不存在一个标准的治疗措施。

2.关于案涉临床试验的申办者、资助人问题。

一审中,乔治公司表示该公司为案涉“改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究”的申办者和资助人,且与广医二院是委托关系,委托广医二院进行药物临床试验。二审中,乔治公司表示乔治全球健康研究院是申办者,乔治公司是该研究院依据《药物临床试验质量管理规范》第三十二条规定设立的合同研究组织,受委托执行某些工作。广医二院认为乔治全球健康研究院和乔治公司均为申办者。李国贤、冉勇主张乔治全球健康研究院是案涉试验在全球范围内的申办者,乔治公司是中国区域的执行者和申办者。

研究者徐恩于2011年12月26日向广医二院伦理委员会提交一份函件称:案涉“改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究”是由乔治全球健康研究院申办的。该研究将在亚洲、澳大利亚/新西兰、欧洲、南美洲和世界其它地区100多家临床中心入组约5000例患者。该研究在中国地区的运行和管理将由“中国乔治健康研究所”负责。乔治公司于一审期间提交一份《关于乔治研究院》的中英文书面说明,称:乔治健康研究院于1999年在澳大利亚成立,附属于悉尼大学。研究院同时在中国、印度和英国设立有办公室,分别附属于北京大学医学部、海德拉巴大学和牛津大学。在解释乔治研究院在中国如何操作、谁负责在中国的临床试验操作这一问题时,该说明表示:中国乔治健康研究所(北京乔治医学研究有限公司)和中国乔治临床中心(乔治(北京)临床医学研究有限公司)是在中国的两个独立实体。中国乔治健康研究所进行研究,中国乔治临床中心为它的客户和研究所开展临床试验。乔治研究院附属于北京大学。《临床试验协议》显示:主要研究者为“徐恩”,协作研究组织为乔治全球健康研究院。该协议文本末尾由CRG代表、广医二院、研究者徐恩三方共同签字。

根据以上事实,以及知情同意介绍中关于资助方提供保险的陈述,本院认为案涉临床药物试验研究协议虽然是由乔治全球健康研究院、广医二院、徐恩三方签字,但该项临床试验研究在中国区域的申办者和资助人均应认定为乔治公司。乔治公司辩称其属于《药物临床试验质量管理规范》第三十二条规定的合同研究组织,而非申办方与资助人,与其一审认可其属于申办人、资助人的陈述及与自认其与广医二院之间存在药物临床试验委托关系的陈述不符,本院不予采纳。

3.关于对《受试者知情同意介绍》、《受试者知情同意书》中“对于损害或者并发症的赔偿”条款即“如果由于参加本研究导致您的亲属/朋友受到损伤或者出现了并发症,您应该尽快和研究医生取得联系,他们将帮助他/她安排合适的医学治疗。除此之外,本研究资助方已提供保险。当发生研究相关的伤害时,将由研究资助方和相应的保险公司,依据相关保险和赔偿条款,提供相应的免费医疗和补偿”这一条款的理解问题。李国贤、冉勇与乔治公司存在争议。李国贤、冉勇主张该保险应为人身意外险;乔治公司主张是以申办者为被保险人的责任险。

针对一审要求乔治公司提供保险合同的要求,乔治公司表示基于如下三点原因不能提供:①保险合同的被保险人是乔治及乔治的关联公司,临床试验的受试者不是保险合同的主体。保险的目的在于若是因为试验出现人身损害,由相关责任方按照当地法律判决承担责任后再以判决为依据申请保险金。根据合同相对性原则,这是两个完全不同的、有先后发生次序的法律关系。②乔治公司与患者之间没有直接的合同关系,根据合同相对性,乔治公司没有义务向对方提供与其无关的保险合同,同时患方要求依据合同纠纷为案由审理本案,由于乔治公司与患方之间没有合同关系,不应成为合同纠纷的主体。③依据商业惯例和商业行为规范,在未征得对方保险公司同意的情况下,乔治公司需要遵守保密义务,不得随意对无关第三方公开或披露保险合同的内容。保险确认函已经能够充分证明乔治公司的观点即受试者并非被保险人,要求依据保险合同进行赔偿,既无事实依据也无法律依据。

4.北京大学生物医学伦理委员会伦理审查意见、研究者徐恩于2011年12月26日向广医二院伦理委员会提交的函件均记载据以提交伦理审查的文件均包括:《研究方案》、《受试者知情同意介绍》、《受试者知情同意书》、《受试者代理人知情同意书》等。

5.关于(2013)穗海法民一初字第1434号民事判决,李国贤、冉勇、广医二院均确认该判决已经生效。查该判决认定:李国贤、冉勇所受损失共计344430.3元(即医疗费5106.3元+护理费300元+住院伙食补助费700元+丧葬费32395元+交通费2000元+亲属办理丧葬事宜住宿费2000元+死亡赔偿金301929元),该损失的15%即51664.55元应由广医二院予以赔偿。同时酌定支持李国贤、冉勇精神损害抚慰金15000元。故广医二院应向李国贤、冉勇赔偿的金额合计为66664.55元(即51664.55元+15000元)。(2013)穗海法民一初字第1434号民事判决主文为:一、广医二院于本判决生效之日起10日内赔偿共66664.55元给李国贤、冉勇。二、驳回李国贤、冉勇的其他诉讼请求。

该案审理过程中,经一审法院委托,南方医科大学司法鉴定中心出具了鉴定意见书,鉴定意见关于鉴定范围及患者死亡原因称:1.关于鉴定范围。根据提供的资料,本例涉及医方进行的《改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究》,患者冉某系该研究的受试者,入院后接受阿替普酶进行静脉溶栓治疗。但对于涉及医方研究及其所进行的临床药物试验有无违反医学伦理,是否符合药品监督管理部门的有关规定,临床试验开展是否符合相关规程等行政法规问题,已超出了该中心司法鉴定的技术范畴。该中心仅根据现有病历资料,对整个诊疗过程中所涉及的医疗行为是否存在过失进行司法鉴定技术判断。2.关于死亡原因,严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗塞(大面积脑梗塞)的常见并发症,是导致死亡的主要原因之一。脑水肿常于发病后3-5天达高峰。本患者大面积脑梗塞,病情严重,呈进行性加重和恶化,病程发展快。自8月18日凌晨发病,当日下午病情变化,CT提示整个右侧大脑半球低密度影(梗塞面积大),此后病情加重恶化,出现严重脑水肿,脑疝形成,最终于8月25日死亡。其自身疾病严重程度、恶性进展系导致死亡的根本原因。

本院查明的其他事实与一审法院查明事实一致。

本院认为:根据各方诉辩意见及本院查明的事实,本案争点如下:一是患者在广医二院接受诊疗期间,接受案涉“改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究”药物临床试验,据此是否与广医二院、乔治公司之间成立药物临床试验合同关系?二是患方根据案涉药物临床试验的《受试者知情同意介绍》、《受试者知情同意书》关于“对于损害或者并发症的赔偿”条款即“如果由于参加本研究导致您的亲属/朋友受到损伤或者出现了并发症,您应该尽快和研究医生取得联系,他们将帮助他/她安排合适的医学治疗。除此之外,本研究资助方已提供保险。当发生研究相关的伤害时,将由研究资助方和相应的保险公司,依据相关保险和赔偿条款,提供相应的免费医疗和补偿”这一内容主张违约损害赔偿责任有无依据,该项请求权是否成立?三是关于广医二院、北京大学的责任认定。四是关于本案赔偿标准或者赔偿数额的认定。另需明确的是,本案诉由、请求权基础、责任主体均与(2013)穗海法民一初字第1434号判决不同,依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十七条的规定,患方对乔治公司、广医二院、北京大学的起诉不符合该条规定,不构成一事不再理的情形。

一、关于争点一。

本案患者因病入住广医二院诊疗,在诊疗期间,接受广医二院的建议,参加了该院徐恩教授主持的“改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究”药物临床试验。试验期间,患者死亡。由此事实可知患者与广医二院形成医疗服务合同关系并无疑义。因患者参加的药物临床试验本身即是广医二院向患者提供的医疗服务的主要内容,故此所谓医疗服务合同关系,包含患者因参加“改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究”试验而与广医二院之间形成的药物临床试验合同关系。具言之,患者因在广医二院参加“改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究”药物临床试验与广医二院成立药物临床试验合同关系。

有争议的是,患者是否同时与乔治公司之间建立药物临床试验合同关系。对此问题,患方与乔治公司存有争议。乔治公司主张患者与广医二院之间存在药物临床试验合同关系,但未与乔治公司签订过任何形式的文件或协议,且《临床试验协议》的合同主体为乔治全球健康研究院,故乔治公司与患者之间无合同关系。本院认为,基于以下理由,应当认定患者与乔治公司成立药物临床试验合同关系。

第一,《中华人民共和国合同法》第十条第一款规定:“当事人订立合同,有书面形式、口头形式和其他形式。”第十一条规定:“书面形式是指合同书、信件和数据电文(包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件)等可以有形地表现所载内容的形式。”由此可知合同关系的成立,不唯通过书面形式、口头形式,通过其他形式比如事实行为亦可建立合同关系,如乘客通过上车刷公交卡乘坐公共巴士、消费者前往餐馆点菜消费等事实行为,虽无合同书等书面形式、也通常缺乏要约、承诺的一般口头形式,仍得以事实行为建立合同关系。可见,患者未与乔治公司订立合同书这一事实不足以反证双方之间没有合同关系。

第二,本案中,《临床试验协议》在乔治全球健康研究院、广医二院、徐恩三方之间订立,如前所述,乔治公司作为乔治全球健康研究院在中国区域设立的全资子公司,实质上是乔治全球健康研究院在中国区域的代表,承担乔治全球健康研究院在中国区域作为药物临床试验申办人、资助人的权利、义务、责任。作为案涉药物临床试验的申办人、资助人,乔治公司就案涉药物临床试验研究申请各医疗机构伦理委员会审查批准、提交《研究方案》、《受试者知情同意介绍》、《受试者知情同意书》等审查文件,提供研究所必需的资金,同时与广医二院共享患者参加该药物临床试验研究所产生的有关数据和研究成果。患者参加该项试验所使用的药物、临床试验的具体方法、签署的知情同意书等均是乔治公司提供,知情同意文件中有关条款不仅对广医二院与患者有约束力,对乔治公司也有约束力。比如本案争议的“对于损害或者并发症的赔偿”条款,正是因为该条款是由乔治公司提供,也正是因为这些知情同意文件及其他文件的存在,才使案涉药物临床试验得以经北京大学、广医二院伦理委员会审查批准。该条款不仅是广医二院对受试者的承诺,也当然地构成申办人、资助方对受试者的承诺。

据此,乔治公司虽未与患者签订合同书等书面文件,仍应与广医二院同时与患者之间成立药物临床试验合同关系。在此前提下,乔治公司关于合同相对性的抗辩显不成立。依据上述原则,广医二院的研究者徐恩虽然也在《临床试验协议》作为研究者一方签名,但徐恩并不因此与广医二院、乔治公司之间成立药物临床试验合同关系,除非其本人作为受试者参加该试验。

二、关于争点二。

乔治公司与患方对《受试者知情同意书》及《受试者知情同意介绍》中“对于损害或者并发症的赔偿”条款即“如果由于参加本研究导致您的亲属/朋友受到损伤或者出现了并发症,您应该尽快和研究医生取得联系,他们将帮助他/她安排合适的医学治疗。除此之外,本研究资助方已提供保险。当发生研究相关的伤害时,将由研究资助方和相应的保险公司,依据相关保险和赔偿条款,提供相应的免费医疗和补偿”中所涉保险的涵义产生争议。乔治公司主张该条款所记载的保险是责任险,被保险人为乔治全球健康研究院及其关联公司,投保目的在于若因试验出现人身损害,由相关责任方按照当地法律判决承担赔偿责任,再以判决为依据向保险公司申请保险金。患方主张该保险是针对受试者的人身意外保险,被保险人是受试者,其目的是为了补偿受试者在受试过程中产生的损害。对此争议,本院认定如下:

第一,根据乔治公司答辩意见,案涉药物临床试验研究须遵循国家食品药品监督管理局《药物临床试验质量管理规范》的有关规定。依据该规范第四十三条规定:“申办者应对参加临床试验的受试者提供保险,对于发生与试验相关的损害或死亡的受试者承担治疗的费用及相应的经济补偿。申办者应向研究者提供法律上与经济上的担保,但由医疗事故所致者除外。”本院有理由相信知情同意文件中有关“对于损害或者并发症的赔偿”条款是为了满足第四十三条的要求所特设。但根据乔治公司陈述的保险类型可知,本案申办者、资助方既未给研究者提供法律上或经济上的担保,也未给受试者提供保险。乔治公司所陈述的保险仅仅为乔治全球健康研究院及其关联公司比如乔治公司提供了责任保险。这显然不符合第四十三条的规定。

第二,从《受试者知情同意书》及《受试者知情同意介绍》中“对于损害或者并发症的赔偿”条款即“除此之外,本研究资助方已提供保险。当发生研究相关的伤害时,将由研究资助方和相应的保险公司,依据相关保险和赔偿条款,提供相应的免费医疗和补偿”的文意看,本院根本无法看出这一条款所涉及的“保险”是指乔治公司主张的仅以乔治全球健康研究院及其关联公司为被保险人的责任保险。相反,这一条款有关“提供保险”、“补偿”等词句足以使受试者认为资助方考虑到受试者在受试过程中可能出现损害,因此为受试者购买了保险以提供补偿。换言之,若按乔治公司的主张,这份保险写入知情同意文件并特别告知受试者,对受试者并无实际意义。如果受试者因研究者或者申办者的过失引致损害,其本身即可依据法律获得赔偿而无需借助责任保险,乔治公司主张的责任保险除了可以分散乔治公司的风险之外,并不能为受试者提供额外的补偿。而患方主张该条款所涉保险是针对受试者或者是以受试者为被保险人的保险不仅是基于条款文意进行解释的通常理解,也与《药物临床试验质量管理规范》第四十三条的规定相符合。

第三,从格式条款解释规则来看,依据《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定:“采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。”第四十一条规定:“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。”依据上述规定,本案所涉《受试者知情同意书》及《受试者知情同意介绍》均是由乔治公司提供,在本案药物临床试验合同关系中,应认定为是由申办者、资助方提供的格式条款。在受试者与申办者、资助方对“对于损害或者并发症的赔偿”这一条款存在争议的情况下,按照通常理解、解释规则及不利于提供格式条款一方的解释规则,应采纳患方关于该条款涉及保险的解释即该保险本应当是以受试者为被保险人,目的在于为在受试过程中出现损害的受试者提供补偿的保险。根据本案现有证据,乔治公司并未为受试者购买这一类型的保险,其违约事实足以认定。

第四,关于对“与研究相关的伤害”的理解。案涉临床试验是对已上市新药临床使用方法及其疗效的试验而非新药试验,乔治公司提供的各项文件对这一概念并无明确解释。患者参加两部分试验,A部分为常规疗法即按0.9毫克/千克给予药物,B部分为非常规疗法即快速积极降压治疗(目标收缩压为140-150毫米汞柱)。患者在受试过程中死亡,根据鉴定意见,患者死亡的根本原因是自身脑梗塞面积大并恶性进展所致。但这一死因分析并不能否认申办方、资助方应当按照《药物临床试验质量管理规范》第四十三条的规定为受试者提供保险的责任。非常规诊疗是否优于常规治疗?是改善了还是恶化了患者病情还是根本毫无意义?这些问题恰恰是该项药物临床试验需要研究的内容,也是受试者面临的风险所在。也正是因为上述未知风险,上述规范第四十三条规定申办方应当为受试者提供保险以分散风险。在申办方对此一概念没有明确界定并告知受试者的情况下,本院在较宽泛的意义上理解这一概念,即受试者在参加非常规治疗试验中死亡即可认为发生了“与研究相关的伤害”,而不考虑受试者死亡这一不良后果到底是试验诱发、促进病情恶化或者非常规治疗无效还是原发病本身自然进程所致。

根据以上分析,受试者依据《受试者知情同意书》、《受试者知情同意介绍》中“对于损害或者并发症的赔偿”关于保险的内容要求乔治公司承担违约责任,符合《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定,本院予以支持。

三、关于争点三。

关于责任主体,本院认为,如前所述,乔治公司应当承担违约责任,但广医二院、北京大学不应承担责任。理由如下:

第一,广医二院作为研究方,根据“对于损害或者并发症的赔偿”这一条款,并没有承诺为受试者购买保险以提供补偿。根据《药物临床试验质量管理规范》第四十三条及知情同意条款,该条款约束申办方、资助方,除非案涉试验根本不存在申办方和资助方。第二,依据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条的规定:“因当事人一方的违约行为,侵害对方人身、财产权益的,受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”在违约责任与侵权责任竞合的情形下,当事人得依本条规定选择请求权基础求偿。李国贤、冉勇诉广医二院医疗损害责任纠纷案【(2013)穗海法民一初字第1434号】证明患方已经选择追究广医二院的侵权责任而非违约责任,且广医二院已经在前案中承担相应的责任。第三,北京大学与患者不存在药物临床试验合同关系,不应在本案中承担责任。据此,李国贤、冉勇请求广医二院、北京大学承担连带责任缺乏充分依据,本院不予支持。

四、关于争点四。

关于赔偿标准,患方以乔治公司未提供保险合同主张数额暂定为1500000元,但乔治公司否认购买了以受试者为被保险人的保险,所提交的《保险证明》可以证实其所购买的保险类型是以乔治全球健康研究院及其关联公司为被保险人的责任保险。而患方并无充分证据证明证实乔治公司事实上购买了以受试者为被保险人的保险而拒不提交保险合同。在此情形下,本院难以根据乔治公司未提交保险合同这一事实认定其构成举证妨碍而采纳患方主张的上述赔偿标准。

如前所述,本案乔治公司承担赔偿责任的基础在于未按照知情同意书告知受试者的“对于损害或者并发症的赔偿”条款及《药物临床试验质量管理规范》第四十三条的规定为受试者提供保险,以便受试者发生与试验相关的损害时给予补偿。应当考虑到,即使乔治公司为患者提供了此类保险,其目的仍然在于补偿而非赔偿。本案为违约损害责任,违约行为导致患方固有权利受损,因乔治公司未为受试者提供保险而致使患方丧失得到保险补偿的权利。根据这一责任基础,基于公平原则,乔治公司应承担的违约责任损害赔偿范围不应超过患方基于法律规定应得的损害赔偿。依据(2013)穗海法民一初字第1434号判决,患方所受损害共计344430.3元(不计精神损害抚慰金),其中51664.55元已由广医二院予以赔偿。据此,本院认定乔治公司应当承担的违约责任赔偿内容为其中的差额部分即292765.75元(344430.3元-51664.55元)。患方请求按1500000元的标准予以赔偿,远超其所受损害,缺乏充分理据,本院不予支持。

综上所述,李国贤、冉勇关于乔治公司违约应承担赔偿责任的上诉理由成立,本院予以采纳;唯其上诉请求数额过高,本院认定为292765.75元。依照《中华人民共和国合同法》第十条第一款、第十一条、第三十九条、第四十一条、第一百零七条、第一百二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百四十七条、第一百七十条第一款第(二)、(三)项之规定,判决如下:

一、撤销广东省广州市海珠区人民法院(2013)穗海法民一初字第1433号民事判决。

二、北京乔治医学研究有限公司应当自本判决送达之日起七日内向李国贤、冉勇赔偿292765.75元。

三、驳回李国贤、冉勇的其它诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审受理费18300元,由北京乔治医学研究有限公司负担3572元;由李国贤、冉勇负担14728元。二审受理费18300元,由北京乔治医学研究有限公司负担3572元;由李国贤、冉勇负担14728元,经本院院长批准,准予李国贤、冉勇免交二审受理费。

本判决为终审判决。

审判长 年 亚

审判员 康玉衡

审判员 张蕾蕾


二〇一七年三月三十一日

书记员 李燕银

侯欢欢

 

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