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医疗机构在尸检事项上的责任边界

——廖朋、刘日凤诉深圳市龙岗中心医院等医疗损害赔偿责任纠纷案

胡 志 光       李 飞

要点提示:医疗损害赔偿纠纷中,医方在尸检事项上承担主要责任。医患双方在诊疗过程中的其他过错亦是确定医方最终责任比例时应考虑的因素。

案件索引:

一审:深圳市龙岗区人民法院(2015)深龙法民一初字第544号。

二审:深圳市中级人民法院(2016)粤03民终10548号。

一、案情

2014年2月14日凌晨4时22分许,廖朋、刘日凤儿子廖家嘉(2008年7月13日生)前往葵涌医院急诊治疗,病历记载“发烧、呕吐2天”,经验血后诊断为“急性咽炎(胃肠型感冒)”,给予退热及消炎针水、药物治疗,经治疗后廖家嘉于2014年2月14日7时多出院。当天早上9时许,廖家嘉再次前往被告葵涌医院急诊治疗,病历记载:“患者十分钟前出现四肢抽搐,口吐白沫,鼻腔粉红色泡沫痰,无二便失禁,4小时前因发热于我院抗炎对症治疗”,“急诊诊断:抽搐查因”,“抢救记录:经上述抢救病人无缓解,二线值班医生王蕾建议立即上级医院治疗”,“停止抢救时间:2014年2月14日9时30分”。会诊记录单记载:“患儿病情危重,反复向患者家属交代病情,患儿预后差,建议转龙岗中心医院就诊,家属表示了解病情,同意转院,临转院之前,再次追问家属患儿有否颅脑外伤史,家属诉于8:30左右,患儿于自家洗手间有摔伤史,摔时后脑着地,摔后无意识不清、昏迷、无头痛,无恶心、呕吐,无头面部流血等”。院前急救护理单显示,出车时间:2014年2月14日9时35分,到达现场时间:2014年2月14日10时5分,初步诊断:抽搐查因,患者送院前及途中情况:神志清楚。危重病人转诊交接记录本显示,交接时间:2014年2月14日10时08分,诊断:抽搐查因。龙岗中心医院病历记载:“患者发热2天,今早不慎摔倒,后枕着地,伤后出现抽搐,急诊送往葵涌医院,为进一步诊疗转送我院”。10时05分,龙岗中心医院向原告发出《病危、病重通知单》。10时50分,廖家嘉死亡,龙岗中心医院出具《死亡医学证明书》,记载致死的主要疾病诊断:1.颅内出血;2.抽搐查因:①脑疝?②颅内感染?3.中枢性呼吸循环衰竭;4.肺出血。11时40分,廖朋在《尸体解剖知情同意书》上签名,该同意书记载7项打勾项目:1.为了进一步确定诊断和死亡原因,应进行尸体解剖。2.在死者生前未对尸体的处分作出明确处理意见的情况下,根据有关规定,患者死亡后,家属有选择对尸体的处分权。3.根据《医疗事故处理条例》规定,患者死亡后,不能确定死因或对死因有异议的,尸解应当在患者死亡48小时内进行,具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。4.尸体解剖后尸体的体貌虽经修复,但仍会有所损坏。即使做了全面系统的尸体解剖和病理检查,但仍有可能不明确诊断及死因。5.患者在医疗机构内死亡的,尸体应当立即移放太平间并报送殡葬部门。6.未及时尸检,将影响死因的判断。7.尸检在具备资格的机构进行。患方意见:我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共7项)内容,经慎重考虑,我同意接受尸体解剖,选择在_____机构进行,并愿意承担相应的风险及费用。其中机构前为空白,双方均确认未实际选定机构进行解剖。当日,因发生争议,廖朋、刘日凤还填写了《深圳市龙岗中心医院病历复印申请单》,申请复印了廖家嘉的相关病历。2014年2月26日,廖家嘉尸体被火化。

廖家嘉在葵涌医院治疗产生医疗费219.5元,在龙岗中心医院治疗产生医疗费939.1元。

本案审理过程中,龙岗中心医院、葵涌医院均申请进行医疗损害鉴定,法院遂委托中山大学法医鉴定中心就龙岗中心医院、葵涌医院在对患儿的诊疗过程中是否存在过错,过错与损害后果间的因果关系及过错参与度进行检验鉴定。2014年11月17日,中山大学法医鉴定中心出具答复函,表示:廖家嘉未做死因鉴定,且根据目前资料,无法进行死因推断,死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础,本中心经集体讨论后,认为缺乏鉴定基础,不予受理。之后法院又委托广东南天司法鉴定所进行该项检验鉴定。2015年1月27日,广东南天司法鉴定所出函表示:经本所鉴定专家审查所有病案材料,认为由于患者未行死亡原因鉴定,死亡原因不明确,不具备进行医疗损害案件鉴定的基本条件,故本案不予受理。2015年2月8日,廖朋、刘日凤出具一份《关于认可死亡医学证明书的意见》,表示认可《死亡医学证明书》记载致死的主要疾病诊断。

二、裁判

深圳市龙岗区人民法院认为,廖家嘉在葵涌医院治疗,后转院至龙岗中心医院治疗过程中死亡,死因不明,由于廖家嘉遗体已经火化,虽经法院委托两家鉴定机构进行鉴定,但鉴定机构均表示,因未做死因鉴定,且根据目前资料,无法进行死因推断,缺乏鉴定基础不予受理。故本案争议焦点是各方当事人应当对不能尸检承担多大责任以及应当赔偿患者家属多少损失。

关于廖朋、刘日凤的责任问题。廖家嘉死亡后,廖朋、刘日凤在当天已经复印了病历资料,并在《尸体解剖知情同意书》签名确认,对同意书上告知其包括“尸解应当在患者死亡48小时内进行,具备尸体冻存条件的,可以延长至7日”等内容在内的解决纠纷途径的重要内容未认真审阅,未尽到应尽的注意义务,同时,廖朋、刘日凤之后未再与医院进行沟通联系,而是自己决定将遗体火化,故廖朋、刘日凤对不能尸检负有一定责任。

关于龙岗中心医院的责任问题。廖家嘉在接受龙岗中心医院治疗过程中死亡,且死因不明,龙岗中心医院作为专业医疗机构,在明知患者家属对患者死亡原因持有异议,并有可能产生医疗纠纷的情况下,更应妥善处理,而不能仅以死者家属签署了《尸体解剖知情同意书》作为免责事由,同时,由于患者家属已在《尸体解剖知情同意书》签名确认,表明其解决纠纷的态度积极,在此情形下龙岗中心医院更应穷尽所有途径主动与患者家属联系沟通,积极争取患者家属配合进行尸检,但其却怠于履行责任,消极对待尸检,对未能通过尸检查明死因也存在一定过错。

葵涌医院不存在过错。葵涌医院在两次对廖家嘉的诊疗过程中,其诊疗行为符合诊疗常规,急诊抢救单、临时医嘱单、会诊记录单、院前急救护理单、急诊危重病人转诊交接记录等相关医疗资料完整齐全,无证据证明葵涌医院的诊疗行为与廖家嘉的死亡存在法律上的因果关系,故葵涌医院依法不应承担赔偿责任。

廖朋、刘日凤还存在其他情形,依法应减轻赔偿义务人的责任。从葵涌医院会诊记录单记载可以看出,廖朋、刘日凤,在葵涌医院就诊时存在隐瞒廖家嘉有颅脑外伤重要病史的过错,而廖朋、刘日凤认可《死亡医学证明书》记载致死的主要疾病诊断,亦可合理判断廖家嘉本身病情凶险亦是导致损害后果发生的原因。结合本案查明的事实,酌情认定龙岗中心医院应承担20%的赔偿责任。经计算,廖朋、刘日凤的损失共计961022.7元,龙岗中心医院应承担20%即192204.54元。综上,判决:一、被告深圳市龙岗中心医院支付原告廖朋、刘日凤赔偿款人民币192204.54元;二、驳回原告廖朋、刘日凤的其他诉讼请求。

宣判后,廖朋、刘日凤及龙岗中心医院均提出上诉,廖朋、刘日凤主张医院应承担更大的责任,龙岗中心医院主张无责。

深圳市中级人民法院认为,在廖朋、刘日凤表示同意尸检后,龙岗中心医院作为专业机构,推动尸检的责任应当更大,酌定由龙岗中心医院承担60%责任;同时,因廖朋、刘日凤还存在隐瞒患儿重要病史的情形,酌定减轻龙岗中心医院的赔偿责任,由60%减至40%,遂改判龙岗中心医院赔偿廖朋、刘日凤384409.08元。

三、评析

本案涉及医疗损害责任纠纷中患者死亡但未进行尸检导致无法通过司法鉴定确定死因进而判定医疗机构过错情况下医患双方责任承担的问题。二审法院从《医疗事故处理条例》的条文解释出发,结合医患双方在尸检事项上的地位、能力进行分析,认为医疗机构除了书面告知尸检事项之外,还负有协助患者家属选定、联系尸检机构等义务。本案确定的原则一方面有利于保护患者合法权益、减少医疗纠纷;另一方面,对医疗机构在尸检问题上的义务进行明确、规范地解读,也有助于厘清医疗机构的责任边界。

1.医患双方在尸检问题上的义务。

人民法院是司法机关,无权为当事人创设行为规范,因此,认定医患双方在尸检问题上的义务,离不开对法律、行政法规的解读,在没有直接规定的情况下,应当从法条的表述来分析立法者的原意,这也属于广义的司法解释范畴。

《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定:“患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。该条第三款规定,“拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由拒绝或者拖延的一方承担责任”。该条文中,主语是“医患双方当事人”,该案例因此认为尸检的主体是医患双方,即如双方对死因有争议,进行尸检是医患双方的责任,而非仅系死者近亲属一方的责任。应该说,这一解释是符合立法原意的。该条第三款“拒绝或者拖延的一方……”的表述证实了这一点,因如仅系死者近亲属的责任,直接表述为“患者家属拒绝或拖延的……”即可,无需规定为“拒绝或拖延的一方……”。

根据上述分析,本案对于医院在尸检事项上的义务进行了总结,包括:1、书面告知有关尸检事项,并对告知内容进行明确解释、说明。2、提供尸检机构的名册和联系方式。3、协助患者家属选定尸检机构。4、通知患者家属缴纳尸检费用,在家属缴费存在困难的情况下,经家属申请,医院应当先行垫付。笔者认为,正如本案生效判决所论述的,从医患双方的地位、能力来看,医方作为专业机构,具备专业知识、专门人才以及处理类似事件的经验,而死者近亲属刚系遭受重大不幸,往往是首次经历这类事件,在其表示同意尸检后,于情于理,医院都应积极、主动地协助死者近亲属选择尸检机构、联系尸检事宜,推动尸检的进行。本案概括的医疗机构的义务符合《医疗事故处理条例》的规定和立法原意,是对条例的正确解释。

检索各地的相关规定后我们发现,上海市卫生局发布的《医疗事故争议中尸检工作管理规定》第八条规定,尸检应由家属同意后,由医疗单位提出委托尸检申请;尸检机构不接受个人申请。该规定将尸检的启动责任设定给了医疗机构,即死者近亲属书面同意尸检后,由医疗机构提出委托尸检申请。我们认为,上海市卫生局的这一规定与本案例对《医疗事故处理条例》的解释是一致的。

应当指出的是,是否进行尸检最终的决定权在死者近亲属,只有在死者近亲属同意的情况下,医院才能启动尸检进程,在此过程中,死者近亲属随时有权终止尸检程序。当然,如果因为死者近亲属不同意尸检导致无法进行鉴定医疗机构是否有过错,死者近亲属应承担相应的后果。

本案例中,龙岗中心医院对其在尸检事项中应尽的义务没有全面认识,认为书面告知患者家属尸检事宜即是其全部义务,在死者近亲属明确表示同意尸检后,并未协助其选择、联系尸检机构,认为这些均是死者近亲属的义务,与医院无关。龙岗中心医院之所以存在这一错误认识,与相关法规、规章没有对医疗机构在尸检事项上的义务进行清晰界定有一定关系,《医疗事故处理条例》仅有原则规定,并未细化到可操作层面,如果当地卫生行政管理部门像上海市卫生局一般对尸检工作如何启动颁布指引,本案纠纷很大程度可以避免。

义务的范围就是责任的边界。本案例总结的医疗机构在尸检事项上的四项义务表面看似乎放大了医疗机构的责任,但是,将医疗机构的尸检义务加以明确化、具体化实际上是减轻了医疗机构的责任,也有助于化解医患矛盾,减少医疗纠纷。医院只要据此制定具体操作规程,发生类似事件时,具体责任人员按照操作规程行事,注意每一步均留下相应的证据,就不会因为尸检问题承担责任,这几项义务也不需要医院额外添置设备、增加成本,与引起医疗纠纷、承担赔偿责任的后果相比,医院的付出是微不足道的。

2.医疗机构违反尸检义务承担责任的法律依据。

医疗服务专业性、科学性强,非本领域的专业人士很难理解,普通患者及其近亲属更是缺乏分辨医疗纠纷原因的能力,因此,在医疗纠纷案件中,患方与医方的地位完全不平等,患者或其近亲属的举证和维权都处于弱势地位。由于其高度技术性、专业性和复杂性的行业特点,医疗行为存在诸多未知风险和不可控因素,除少数纠纷可以由双方当事人自行认定或人民法院根据生活常识和经验迳行判断外,大多数医疗纠纷案件需要委托司法鉴定机构对医疗机构的诊疗行为是否存在过错、过错与患者的损害结果之间是否具有因果关系等问题进行鉴定,而死因判定往往是司法鉴定的前提。在医患双方对死因存在异议的情况下,尸检是确定死因不可或缺的环节,未进行尸检可能导致鉴定机构拒绝受理鉴定委托。因此,尸检在医疗纠纷案件中具有十分重要的作用,也正因为此,《医疗事故处理条例》才作了第十八条第一款的规定。那么,医疗机构违反尸检义务承担民事赔偿责任的法律依据是什么呢?

《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定,“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……”医疗机构在尸检问题上未尽到相关义务,属于违反行政法规的规定。正如前文分析的,尸检对于医疗纠纷案件的审理有着重要作用,如果医疗机构违反尸检义务导致无法通过司法鉴定的方式确定医疗机构具体诊疗行为是否存在过错,就可以推定医疗机构有过错,承担相应的损害赔偿责任。

本案例中,由于未进行尸检,在一审法院委托司法鉴定机构就医院的诊疗行为是否存在过错等问题进行鉴定时,两家鉴定机构都以未进行尸检、不具备进行医疗损害案件鉴定的基本条件为由不予受理。此时,显然不能以患者近亲属不能证明医疗机构有过错为由而驳回其诉讼请求,而应依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定审查医疗机构是否尽到了其在尸检事项上的义务,如果没有,即可认定其违反了行政法规的规定,推定其有过错。

3.医患双方其他过错对于责任比例的影响。

在各类人身损害赔偿案件中,医疗损害责任纠纷可以说是最复杂的,其复杂之处主要在于因果关系的认定上。患者的损害结果可能是自身病情发展所致,可能与医疗机构的过错有关,也有可能是患者隐瞒自身病史延误治疗造成,或者三种情况皆具。由于医疗行为的专业性,审判人员很难根据自身的知识或日常生活经验对因果关系问题进行判断,即使是专业的鉴定机构往往也难以给出确切的答案。我们认为,在无法准确判定原因力大小的情况下,医疗机构和患者的过错程度应成为确定医疗机构责任比例的重要考量因素。这样处理一方面可以督促医疗机构按照诊疗规范诊治,另一方面也要求患者完全按照医疗机构的要求陈述病情、配合治疗。

本案中,虽无鉴定意见佐证患者家属隐瞒病史的行为与患者的死亡后果之间是否具有因果关系,但该行为属于患者家属的过错行为显而易见,因此,二审合议庭综合考量其过错程度,作出了减轻医疗机构赔偿责任的判决,处理是合理的。

4.本案例的指导意义。

(1)医疗损害赔偿纠纷案件由于其专业性强、利益牵扯大、社会关注度高以及容易引发信访等特点在全国各级人民法院均属于疑难案件,由于各种原因未进行尸检的案件不在少数,各地法院判法不一,有以证据不足驳回患者家属诉讼请求的,有酌定医院对患者家属进行补偿的。在中国裁判文书网检索发现,尚未有案件通过对《医疗事故处理条例》条文的解释来确定医患双方在尸检问题上的具体义务进而确定双方的责任。本案例通过法律分析的方法确立的医疗机构对尸检问题承担主要责任这一原则对于今后类似案件的裁判有较好的借鉴、参考意义,有助于统一裁判标准。

(2)本案例适用的前提是不能通过尸检确定死因导致鉴定机构拒绝就诊疗行为是否存在过错进行鉴定,如果未尸检的情况对于医疗过错鉴定的启动和进行没有造成影响,即使医院或死者近亲属在尸检问题上有过错,也不应依此确定最终责任,而应当依据鉴定机构的鉴定意见。

(3)在具体责任比例上,应当从案件具体情况出发,根据医方和患方各自的过错程度确定医疗机构的责任比例。第一步,分析医患双方在未能尸检问题上的过错,一般而言,如果未能尸检并非患者家属一方不同意或书面同意后又故意设置障碍造成,医方的责任应在60%以上;第二步,在前述责任比例确定后,再看医患双方在诊疗过程中是否存在其他过错,根据双方的其他过错情况加重或减轻医方的赔偿责任。本案中,患者家属一方由于没有处理类似事件的经验和专业知识,认为自己同意尸检后医方会主动推进,其后由于经济方面的压力等原因,未与医院联系即将遗体火化。应当说,不能尸检系由医患双方的原因造成的。另外,患方还存在隐瞒患儿重要病史的情形,从《死亡医学证明书》上记载的死因来看,隐瞒重要病史确实会对医院的诊疗行为造成严重干扰,患方的过错也是显而易见的,应相应减轻医院的赔偿责任。

 

 

 

(作者单位:深圳市中级人民法院)

 

 

 

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